B型鈉尿肽---心衰的指標(biāo)：

一種心臟神經(jīng)激素，在血容量增加和壓力負(fù)荷增加時(shí)反應(yīng)性的從心室分泌。BNP水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，收縮功能不全或舒張功能減低引起的心力衰竭都有此改變。研究表明，血漿BNP水平對心力衰竭的診斷及病情嚴(yán)重程度的判斷均有很大的意義，并且可為急性冠心病患者提供有價(jià)值的預(yù)后信息。

1. 生物學(xué)結(jié)構(gòu)
    在肌肉細(xì)胞中，BNP是由preproBNP（前BNP肽原，134個(gè)氨基酸多肽）獲得，此前BNP肽原由proBNP（BNP肽原）108個(gè)氨基酸，加上26個(gè)氨基酸的信號肽組成的。BNP——B-type natriuretic peptide, 由26個(gè)氨基酸殘基組成的，其結(jié)構(gòu)與ANP極為相似（如圖）。BNP不象ANP需要包裝到分泌顆粒中，在BNP被釋放到血液前，proBNP必須是超量的。這樣，BNP作為無活性的代謝產(chǎn)物，它的濃度是不會波動的。

2. 分布
    BNP不僅存在于腦內(nèi)，而且存在于垂體、心臟、肺等組織。在心臟中，BNP主要存在于左右心房，其中右心房含量zui高。心室也有BNP，有證據(jù)證明，心臟釋放的BNP中，約60%來自心室。血漿和腦脊液中都有BNP。在血漿中，BNP的濃度約為4-11ng/l,約為血漿ANP水平的1/30-1/50。腦脊液中BNP的濃度約為10ng/l。

3. 臨床意義
    血漿腦利鈉肽（BNP）水平血漿BNP是近來研究較多的化學(xué)因子，它是一種心臟神經(jīng)激素，只在血容量增加和壓力負(fù)荷增加時(shí)反應(yīng)性的從心室分泌，BNP水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，不論是收縮功能不全和舒張功能減低引起的心力衰竭均有此改變，對于心力衰竭的診斷有很大的意義。同時(shí)BNP升高的水平與心力衰竭的NYHA分級存在正相關(guān)性，LVEF降低的患者，LVEF越低，BNP水平升高的越顯著，對于心力衰竭的進(jìn)展和近期及長期心性預(yù)后有很好的預(yù)測價(jià)值，BNP水平持續(xù)升高，心性事件發(fā)生率和心性死亡率升高，預(yù)后較差，經(jīng)治療后BNP降低的患者，預(yù)后可能會改善。

1）心力衰竭時(shí)ANP和BNP的變化
    心力衰竭的一個(gè)重要標(biāo)志是神經(jīng)激素的激活，即神經(jīng)肽升高。大多數(shù)報(bào)道表明，充血性心力衰竭（CHF）時(shí)，ANP和BNP升高。一項(xiàng)持續(xù)7年的前瞻性、雙盲研究（256例病人，平均年齡為88歲）顯示，開始研究時(shí)所有病人均無心力衰竭史，在隨訪期間有32%發(fā)生心力衰竭，其血漿ANP水平為（95±11）pmol/L,而無心力衰竭者為（60±5）pmol/L，前者明顯升高。對19種臨床、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)分析顯示，高ANP水平與心力衰竭的發(fā)生成明顯的相關(guān)性。BNP與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在靜息時(shí)高度相關(guān)，而與ANP不相關(guān)，運(yùn)動后BNP明顯與平均肺動脈壓（MPAP）和肺動脈楔壓（PAWP）明顯相關(guān)，所以BNP在靜息狀態(tài)時(shí)能比ANP更好地反映左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)。

2）ANP和BNP在心力衰竭診斷中的價(jià)值
    現(xiàn)已在血漿中發(fā)現(xiàn)ANP-C端活性肽和N端激素原片段。ANP主要在心功能不全時(shí)zui大程度激活，血漿ANP升高，這對判斷有無心力衰竭及心力衰竭程度有幫助，而在所有神經(jīng)肽系統(tǒng)中BNP是前途的用于常規(guī)診斷的標(biāo)志，在診斷左室功能不全方面優(yōu)于其他神經(jīng)激素。對普通醫(yī)生來說，檢測BNP可以在普通人群中篩選左室功能不全者，決定哪些擬診心力衰竭者需要進(jìn)一步檢查，特別是對不能迅速評價(jià)左室功能者更有價(jià)值。因此，BNP可作為初級診所擬診心力衰竭的病人進(jìn)行進(jìn)一步檢查的有用指標(biāo)。對心臟科醫(yī)生來說，檢測BNP可以幫助監(jiān)測、治療左心功能不全者，特別是高危病人及評價(jià)左室功能不全和心肌梗塞（MI）病人預(yù)后，且BNP升高足以提示需對病人進(jìn)行隨訪。一組1252例病人血漿BNP≥17.9pg/ml時(shí)，全組診斷左室收縮功能不全的敏感性和特異性分別為77%和87%，在≥55歲者兩者分別為92%和72%。

3）BNP與心絞痛
    在冠心病心絞痛病人，在心絞痛發(fā)作時(shí)有血漿BNP升高。一組報(bào)道顯示33例UAP病人BNP濃度明顯高于穩(wěn)定心絞痛（SAP）和對照組，但3組間ANP濃度無明顯差異，在經(jīng)過藥物治療，心絞痛癥狀緩解后BNP水平回到對照水平，而ANP不變。在缺血性心力衰竭，與無心力衰竭者比較ANP、BNP升高，BNP/ANP比值在NYHA分級IV級者高于III級者，為（2.67±0.87）ng/L對（1.52±0.59）ng/L,在心絞痛組，BNP或ANP升高者有亞臨床收縮或舒張功能不全。BNP升高是比ANP更好的反映疾病分期和預(yù)后的指標(biāo)。

4）心力衰竭的預(yù)后評價(jià)
    臨床研究證實(shí)，阻滯劑、ACE抑制劑的應(yīng)用及一些新技術(shù)的開展可以明顯改善的預(yù)后，提高生存率，但仍有大量心力衰竭患者未能接受理想的治療，因此盡管近期臨床研究顯示，隨著時(shí)間的進(jìn)展，心力衰竭的預(yù)后明顯改善，但在人群研究中改善仍不明顯。

　　影響心力衰竭預(yù)后的主要因素

　　a.神經(jīng)體液因子 去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、心鈉素、腦鈉素、內(nèi)皮素1、腫瘤壞死 因子α等
　　b.心室功能及血流動力學(xué) 左室射血分?jǐn)?shù)等
　　c.運(yùn)動參數(shù) zui大氧耗量、NYHA分級、6分鐘步行距離等
　　d.人口學(xué)特點(diǎn)及伴發(fā)情況 年齡、性別、原發(fā)疾病、糖尿病、腎功能不全、體重等
　　e.電生理學(xué)特點(diǎn) 伴室性心律失常、猝死史、房顫/房撲等

5）心房鈉尿肽還是AMI后判斷預(yù)后的良好指標(biāo)
     在MI后24個(gè)月隨訪期間，N-BNP≥160pmol/L的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為91%，72%，39%和97%，高于其他生化指標(biāo)和LVEF。對左心衰竭的預(yù)測，血漿N-BNP≥145pmol/L時(shí)的敏感性和陰性預(yù)測值與其他心臟激素相似，優(yōu)與髓質(zhì)素和兒茶酚胺、LVEF。70例AMI，平均65歲，隨訪期間11例死于心臟原因，Kaplan-Meier分析顯示，在入院時(shí)及第2天BNP>中位數(shù)者死亡率高于BNP<中位數(shù)者。多因素分析顯示，僅有BNP對LVEF<40%有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值，生存分析顯示BNP為死亡的zui強(qiáng)預(yù)報(bào)因子，在BNP低于中位數(shù)（27pmol/L）者4個(gè)月內(nèi)無死亡發(fā)生，總隨訪期僅3/26例發(fā)生死亡。有心力衰竭發(fā)生中，85%發(fā)生在高于中位數(shù)者。所以推薦將N-BNP或BNP作為AMI后的常規(guī)檢查。

6）BNP的其它預(yù)測性能
    腦鈉素水平能夠預(yù)測慢性心衰患者的運(yùn)動能力
    據(jù)德國學(xué)者報(bào)道，對于慢性心力衰竭患者，安靜時(shí)測定腦鈉素水平能夠區(qū)分存在中等或嚴(yán)重運(yùn)動能力受損的病人。