1救生艇墜落原因
如果把以上事故都?xì)w結(jié)為某個(gè)個(gè)體因素所造成的，就可能會(huì)造成事故原因的遺漏，不利于從管理角度采取預(yù)防措施防范此類事故的再次發(fā)生。為全面查找事故原因，現(xiàn)使用系統(tǒng)要素法即從人－機(jī)－環(huán)境－管理四個(gè)要素入手查明事故發(fā)生的原因。
1.1 人
船員不熟悉救生艇、吊艇架、設(shè)備和相關(guān)的控制器的操作原理，未遵守安全操作方法、安全操作程序，不經(jīng)意或過(guò)早啟動(dòng)釋放裝置，導(dǎo)致操作失誤。船員對(duì)救生艇、 吊艇架和放艇設(shè)備保養(yǎng)不足，以致釋放裝置失效。船員之間不能用船上的工作語(yǔ)言進(jìn)行交流，以致交流失敗。救生艇演習(xí)和檢查中的不安全行為，導(dǎo)致出現(xiàn)險(xiǎn)情或事 故。
1.2 機(jī)
救生艇釋放裝置設(shè)計(jì)本身不合理，設(shè)計(jì)時(shí)也未能考慮到人機(jī)工程學(xué)原理。例如，負(fù)載（救生艇*懸掛在鉤上）釋放吊鉤的zui初設(shè)計(jì)并不包括任何閉鎖裝置以防止在 懸吊狀態(tài)下救生艇的無(wú)意間施放;救生艇雖有負(fù)載釋放控制手柄的機(jī)械緊固裝置，但設(shè)計(jì)未盡完善，強(qiáng)度不足以預(yù)防手柄不經(jīng)意啟動(dòng)。負(fù)載施放系統(tǒng)太復(fù)雜以致讓人 難以理解，為了維護(hù)保養(yǎng)且能夠安全操作釋放器，要求操作人員必須具備深厚的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能。吊艇架、救生艇、釋放裝置等設(shè)備可能是由不同的渠道設(shè)計(jì)、 制造和生產(chǎn)，這些設(shè)備一旦被安裝到船并集成系統(tǒng)，設(shè)備之間的不匹配就可能會(huì)被掩蓋，導(dǎo)致施放和回收救生艇的操作困難而又危險(xiǎn)。吊鉤器械對(duì)由于日常操作中的 磨損、腐蝕，制造生產(chǎn)中的機(jī)械偏差變化十分敏感，可能成為又一個(gè)潛在的令人難以識(shí)別的危險(xiǎn)點(diǎn)。
1.3 環(huán)境
由于救生艇是通過(guò)吊艇架制動(dòng)器回收并固定的，船舶在海上航行時(shí)，救生艇的顛簸會(huì)震開吊鉤;吊鉤器械對(duì)含鹽空氣的腐蝕、震動(dòng)造成的極小的壓力變化十分敏感，所有這些都可能會(huì)使救生艇隨時(shí)墜落。
1.4 管理
未對(duì)船員進(jìn)行充分的培訓(xùn)。船上未備有相應(yīng)的技術(shù)手冊(cè)，在救生艇內(nèi)的釋放控制手柄旁邊未展示救生艇負(fù)載釋放裝置的清晰操作須知和警告告示，或這些技術(shù)手冊(cè)、 須知和警告的描述不夠清晰、語(yǔ)言不夠得當(dāng)，也可能并非用船員皆通曉的文字寫成。安全管理體系未涵蓋涉及救生艇操作、維護(hù)和保養(yǎng)的一切活動(dòng)，例如當(dāng)一些編配 于救生艇崗位的船員正忙于執(zhí)行其他緊急任務(wù)而導(dǎo)致救生艇所需崗位的配員不足，棄船演習(xí)的程序亦可能未納入安全管理體系之中等。
2 防范救生艇墜落的措施
在分析了救生艇墜落事故的原因后，可以清晰地看出，救生艇墜落的危險(xiǎn)性可通過(guò)改進(jìn)設(shè)備的設(shè)計(jì)，對(duì)設(shè)備細(xì)致的檢查保養(yǎng)，對(duì)船員良好的熟悉培訓(xùn)和定期正規(guī)的演練等方面得到有效的控制。
2.1 改進(jìn)救生艇裝置的設(shè)計(jì)
目前，救生艇的設(shè)計(jì)和工藝方面的缺陷成為阻撓船長(zhǎng)為保障船員安全及提高在救生艇應(yīng)急施放和回收演習(xí)中的技能所作努力的不利因素。“以人為本”的設(shè)計(jì)和精良 的工藝可能是防止事故和通向成功的zui大保障。為了使這些系統(tǒng)操作時(shí)安全可靠，操作人員能夠放心，必須保證從設(shè)計(jì)理念到所有的設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，包括zui后的安裝和調(diào) 試過(guò)程都考慮到設(shè)備的形式、功能和人為因素。本著保證其整個(gè)系統(tǒng)的安全目的出發(fā)，保證即使在船員操作失誤的情況下仍然有縱深防御體系保障人命安全，在設(shè)計(jì) 時(shí)至少應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:
（1）需要多少人操作該系統(tǒng)?
（2）在操作系統(tǒng)時(shí)需要船員什么樣的資歷和素質(zhì)?
（3）如何培養(yǎng)船員所需要的知識(shí)、技術(shù)和能力以操縱和維護(hù)該系統(tǒng)?
（4）如何將人為因素融合于設(shè)計(jì)之中?
（5）正常的作業(yè)會(huì)產(chǎn)生安全隱患嗎?
（6）如何防止在日常的維護(hù)和作業(yè)時(shí)人為失誤所導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)?
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