由于事前防范體系沒有做到實(shí)處，一是導(dǎo)致疾病發(fā)生率尤其是慢性疾病發(fā)生率不斷攀升，增加了參保患者就診和住院次數(shù)，無形地增加了醫(yī)療費(fèi)用支出。二是由于缺乏必要的健康教育和健康管理體系，很多諸如高血壓、冠心病、糖尿病患者由于對(duì)自己不良生活習(xí)慣沒有正確的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患病后不良生活習(xí)慣依然存在，有意識(shí)或無意識(shí)地加速了并發(fā)癥的進(jìn)程，導(dǎo)致眾多門診慢性病不斷演變成花費(fèi)昂貴、需要長(zhǎng)期住院治療的危急重癥，擺閘這給醫(yī)療基金支出帶來了無形壓力，并推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)成本不斷攀升。
由于商業(yè)保險(xiǎn)公司與眾多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)尚未真正建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，有效的事中監(jiān)控體系尚不健全，導(dǎo)致不合理醫(yī)療行為畸形攀升。
擺閘：建立事前防范和事中監(jiān)控體系的實(shí)現(xiàn)方式和途徑具體來說，一是要大力推進(jìn)健康服務(wù)和健康管理戰(zhàn)略。通過構(gòu)建由健康服務(wù)、健康管理等多產(chǎn)業(yè)組成的健康服務(wù)鏈、價(jià)值供應(yīng)鏈和利益共享鏈，逐步建立起涵蓋生病前的預(yù)防保健、生病后的護(hù)理康復(fù)等在內(nèi)的健康管理服務(wù)，以提升參保人員的整體健康水平，減少疾病發(fā)生率。同時(shí)，可以成立單獨(dú)的健康管理服務(wù)部門來打造專業(yè)化的事前防范體系。這種方式雖然前期投入成本和管理難度大，擺閘但是一旦以健康管理為核心的事前防范體系建立后，不僅能增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司和核心競(jìng)爭(zhēng)力和風(fēng)險(xiǎn)管控能力，還可以促使商業(yè)保險(xiǎn)公司形成多元化的盈利來源。
翼閘：二是全力打造專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)，建立能夠約束監(jiān)督不合理醫(yī)療行為的事中風(fēng)險(xiǎn)管控體系。在打造專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)實(shí)現(xiàn)方式和實(shí)現(xiàn)途徑上，首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以按照新醫(yī)改的戰(zhàn)略部署，積極探索承接包括職工大額、居民大額、新農(nóng)合大額和基本醫(yī)療經(jīng)辦在內(nèi)的政府委托業(yè)務(wù)；其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司要積極探索與現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)合作和溝通力度，深化合作方式，調(diào)整利益分配機(jī)制，逐步采用提高報(bào)銷比例、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，通過建立商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院制度，來打造雙方互利共享的風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)；第三，借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療(MCO)合作模式，通過參股、控股或建立全資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式，在條件具備財(cái)力許可、風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，積極參與有關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重組改制，擺閘通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)控制來打造自己專有的風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)，以加強(qiáng)對(duì)不合理醫(yī)療行為的有效監(jiān)控，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
擺閘：三是推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深方向發(fā)展，積極推動(dòng)建立供給充裕、主體眾多的醫(yī)療服務(wù)主體，不斷規(guī)范和凈化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，為建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制提供強(qiáng)有力的外部支撐。
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