www.duty-free.cn/st37320/product_560182.html心肌肌鈣蛋白I在冠心病中的臨床意義：

心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）是心肌肌鈣蛋白復(fù)合物的亞單位之一，具有較高的心肌特異性及敏感度，已越來越多地用于心肌梗死、心絞痛的診斷和鑒別診斷，并逐漸有取代心肌酶的趨勢(shì)。

　　1.cTnI的特點(diǎn)及檢測(cè)

　　肌鈣蛋白復(fù)合物位于橫紋肌收縮單位細(xì)肌絲上，包括三個(gè)亞單位：原肌凝蛋白亞單位TnT（39 kDa）、肌動(dòng)球蛋白-ATP酶抑制亞單位TnI（26.5 kDa）、鈣結(jié)合亞單位TnC（18 kDa）^。其中TnI結(jié)合于肌動(dòng)蛋白，在無鈣離子時(shí)抑制肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白的相互作用。在生理?xiàng)l件下，用現(xiàn)有的免疫學(xué)方法不能測(cè)出這些蛋白的濃度（正常＜0.1 ng/mL）。在缺血時(shí)，細(xì)胞膜的完整性受損，這些細(xì)胞內(nèi)的蛋白可從損傷的肌細(xì)胞中釋放入血。

　　cTnI的檢測(cè)方法主要為免疫分析法。這種方法使用兩種cTnI特異的單克隆抗體，分別識(shí)別cTnI分子上不同的抗原決定簇。此法與健康人骨骼肌的肌鈣蛋白無交叉反應(yīng)。因?yàn)樗迷噭┎煌?，不同的文獻(xiàn)報(bào)道cTnI的zui低檢測(cè)限不同，大約為0.03～0.1 ng/ml。正常下限值也不一樣，自0.1至2.5 ng/ml均有報(bào)道。由于cTnI在所有的免疫分析儀上都能測(cè)定，故將有可能得到廣泛的應(yīng)用。另外，Hamm等報(bào)道了利用固相免疫層析技術(shù)定性測(cè)定cTnI，＞0.1 ng/ml顯示為陽性，15 min得出結(jié)果。這種床旁檢測(cè)可用于胸痛病人的快速診斷。

　　2.cTnI與急性心肌梗死

　　Zaninotto等通過對(duì)23例診斷急性心肌梗塞病人的分析，歸納出cTnI在急性心肌梗塞時(shí)的釋放動(dòng)力學(xué)：在心梗開始后3.25～6 h開始升高，11.5～24 h（平均18 h）達(dá)峰，持續(xù)時(shí)間大于96 h。cTnI升高的數(shù)值可超過測(cè)定低限的158倍。cTnI 在急性心肌梗死后的釋放呈單向時(shí)間依賴曲線，第2～4天有一長(zhǎng)的平臺(tái)期。溶栓的急性心肌梗死病人，與未溶栓者相比，cTnI開始升高的時(shí)間與峰值差異無顯著性，但峰時(shí)前移，分別為（12.2±4.6）h和（16±6.0）h，cTnI升高持續(xù)時(shí)間溶栓者少于未溶栓者，分別為（117±46）h和（166±62）h。因此，cTnI不僅可以用于診斷急性心肌梗死，對(duì)判斷心梗病人溶栓是否成功也有一定指導(dǎo)意義。

　　與傳統(tǒng)的心肌酶CK、CK-MB、LDH等相比，cTnI在診斷急性心肌梗死方面顯示出較高的敏感度。在發(fā)病12～72 h內(nèi)cTnI的敏感度達(dá)100%，72～150 h內(nèi)為70%。而發(fā)病12 h肌紅蛋白的敏感度開始下降，到24 h已不能用于診斷。CK-MB的敏感度在48 h開始下降，72～150 h內(nèi)僅為18%。

　　Martins等比較了cTnI與LDH1/LDH2對(duì)診斷晚期心梗的意義。在心梗后4天內(nèi)cTnI敏感度為93%～100%，第5天降至84%。同時(shí)LDH1/LDH2的敏感度為56%～79%。由于心肌收縮單位損傷后降解所需的時(shí)間長(zhǎng)，cTnI釋放入血的時(shí)間也長(zhǎng)，陽性結(jié)果可持續(xù)至心梗后7～10天。上述幾種標(biāo)志物中cTnI可用于檢測(cè)的時(shí)間zui長(zhǎng)，對(duì)回顧性診斷有意義，尤其是適用于那些就診時(shí)間晚、心肌酶已經(jīng)正常的心梗病人。

　　除敏感度高以外，特異性高也是cTnI的特點(diǎn)之一。由于cTnI在心肌和心肌外組織的形式不同，因而是理想的心肌損傷時(shí)的血清學(xué)標(biāo)志物。相比之下，傳統(tǒng)的心肌酶CK、CK-MB、LDH、AST等由于在心肌外組織也有表達(dá)，特異性不如cTnI。cTnI更適合用于一些特殊情況下心肌梗死的診斷：如圍手術(shù)期、終末腎衰、骨骼肌外傷、橫紋肌溶解癥、溶血等。Mclaurin等研究了服用可卡因引起急性胸痛的患者，發(fā)現(xiàn)大部分患者心電圖異常，少數(shù)CK-MB升高，而cTnI、 cTnT在正常范圍內(nèi)，臨床上也未發(fā)生急性心肌梗死。分析胸痛的原因可能為可卡因?qū)е滦夭抗趋兰p傷或短暫的冠脈痙攣。Martin等經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在腎功能衰竭伴有心肌損傷的患者中，CK-MB的診斷特異性是56%，cTnI則是100%。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全的患者CK、CK-MB、cTnI大多正常，而部分病人cTnT升高，這可能是由于再生的骨骼肌表達(dá)了cTnT。故對(duì)于腎功能不全的患者，cTnI比cTnT更特異。

　　然而cTnI也有一定局限性：（1）FDA認(rèn)證的幾種測(cè)定cTnI的方法沒有標(biāo)準(zhǔn)化，不同方法cTnI的值可相差3～4倍，這一點(diǎn)不如cTnT，后者的試劑由同一家公司生產(chǎn)，有單一的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)；（2）在心梗早期（0～6 h）內(nèi)，其敏感度僅25%，不及肌紅蛋白，后者敏感度為50%。故而有人認(rèn)為cTnI聯(lián)合肌紅蛋白可以可靠地診斷急性心肌梗死，并在治療中監(jiān)測(cè)心肌損傷情況。（3）由于cTnI 較長(zhǎng)的半衰期，不適合用于診斷再梗塞。（4）也有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)cTnI在一些非冠心病的其他疾病時(shí)升高，包括：肌肉相關(guān)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、艾滋病、敗血癥、心臟病（主要為非缺血的擴(kuò)張性心肌?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。但這些疾病中cTnI升高不明顯（2.0±1.9）ng/ml，如臨界正常值升至3.5 ng/ml，陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)93%。因此，用cTnI診斷急性冠脈綜合征時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是當(dāng)cTnI升高幅度較小并缺乏典型表現(xiàn)的時(shí)候。

　　3.cTnI與不穩(wěn)定心絞痛

　　不穩(wěn)定心絞痛是冠心病的一個(gè)特殊類型，其死亡率介于穩(wěn)定心絞痛和Q波心梗之間。尸檢發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛患者罪犯血管內(nèi)有不同程度的血栓形成，心肌內(nèi)亦有微小梗塞形成。

　　Galvani等的一項(xiàng)前瞻性研究觀察了91例不穩(wěn)定心絞痛病人，CK、CK-MB不高，但心電圖有客觀缺血證據(jù)。隨訪30天，cTnI正常和cTnI升高兩組心臟事件（包括心原性死亡、非致死性心梗）的發(fā)生率分別為5.8%、27.3%（P＜0.02）。多元回歸分析顯示T波倒置及cTnI＞3.1 ng/ml是獨(dú)立的心臟事件的預(yù)測(cè)因子。隨訪1年，cTnI升高組中68%未發(fā)生心臟事件，而cTnI正常組中90%未發(fā)生心臟事件（P＜0.01）。因此CK-MB不高而cTnI升高提示可能有灶性心肌損害，預(yù)示發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)此類患者應(yīng)采取積極的治療措施。

　　另一項(xiàng)試驗(yàn)選擇106例病人，74例zui終診斷為不穩(wěn)定心絞痛，比較他們cTnI和cTnT的變化。入院時(shí)cTnT升高的患者多于cTnI升高者（72%對(duì)44%，P=0.176）。30天內(nèi)，cTnI升高組與cTnI正常組心臟事件的發(fā)生率分別為27.7%和5.3%（P=0.02），對(duì)于cTnT此二值分別為17%和8.5%（P=0.2）。但在cTnI升高和cTnT升高兩個(gè)高危組中心臟事件的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論是cTnI和cTnT均可敏感地診斷小面積心肌損傷并判斷預(yù)后，二者比較，cTnT 升高早于cTnI，但cTnI對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)值高于cTnT。這兩者在臨床上的區(qū)別還有待進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究。

　　4.cTnI與冠脈病變

　　關(guān)于這方面的研究不多。Benamer等選擇100例不穩(wěn)定心絞痛病人，CK、CK-MB均正常，入院即刻、12 h、24 h取血測(cè)cTnI，并行冠脈造影檢查。綜合分析顯示入院24小時(shí)內(nèi)cTnI升高（＞0.4 ng/ml）是嚴(yán)重冠脈病變（high-risk angiographic anatomy, HRAA）獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。其中HRAA定義為罪犯血管內(nèi)有阻塞（TIMI分級(jí)0-1級(jí)）、C型病變和（或）罪犯血管內(nèi)可見血栓。這可部分解釋cTnI與預(yù)后負(fù)相關(guān)的原因。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定心絞痛患者（CK正常）分為cTnI＞0.6 ng/ml與cTnI＜0.6 ng/ml兩組，冠脈造影檢查前者比后者更多見C型病變、左主干病變，且平均管腔狹窄程度也較后者為重。因此，根據(jù)cTnI可對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人進(jìn)行分類，篩選出冠脈病變嚴(yán)重的高?；颊撸欣谥笇?dǎo)進(jìn)一步治療。

　　結(jié)論

　　心肌肌鈣蛋白I（cTnI ）因具有較高的敏感度及心肌特異性，*性超過CK、CK-MB、LDH、AST等傳統(tǒng)心肌酶，已越來越多地應(yīng)用于臨床，不僅用于診斷冠心病，其數(shù)值還預(yù)示患者的預(yù)后情況，為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)。但是cTnI與cTnT在冠心病診斷中的區(qū)別以及cTnI與冠脈病變程度的相關(guān)關(guān)系，目前研究不多，尚有待于進(jìn)一步的探討。