醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”，具有“專款專用”的性質(zhì)，將醫(yī)?；鹨曌?ldquo;唐僧肉”而發(fā)生的欺保行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。為管好用好百姓“救命錢”，印發(fā)了《辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)(以下簡稱《意見》)。
為落實《意見》，近日，省、廳、等12個部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于落實國辦發(fā)〔2020〕20號文件精神的任務分工方案》的通知(以下簡稱《通知》)，旨在建立健全信息共享、行政、行政問責與刑事司法的高效銜接機制，同時，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、監(jiān)督良性互動。
《通知》要求，各級醫(yī)療保障部門應及早制定、落實湖南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度，同時建立和完善舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督，發(fā)揚群眾路線優(yōu)勢，打贏欺保殲滅戰(zhàn)。
《通知》強調(diào)，信用管理是監(jiān)管格局的基礎，全省應盡快建立并完善湖南省醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng)，并與協(xié)議機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)、湘醫(yī)保公眾號、“信用湖南”等互聯(lián)互通，實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
《通知》明示，全省醫(yī)保即將全面引入視頻監(jiān)控、人工智能、生物特征識別等技術(shù)，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)卡前移；建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)子系統(tǒng)，開發(fā)訓練醫(yī)保分析算法模型，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。同時，省將聯(lián)合藥監(jiān)部門建立醫(yī)保藥品耗材追溯體系，結(jié)合采集藥品耗材進銷存數(shù)據(jù)，實現(xiàn)藥品耗材精準監(jiān)管。
《通知》還要求，各級醫(yī)療保障部門不僅要建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，而且要積極探索建立多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合、聯(lián)合懲戒的工作機制，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、藥品耗材監(jiān)管、醫(yī)保基金監(jiān)管等信息共享、結(jié)果互認。
《通知》下發(fā)后，各部門承諾將依法履行相應職責，協(xié)同推進改革，力爭到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的監(jiān)管格局。
據(jù)了解，今年5月，湖南醫(yī)?；鸨O(jiān)管已打通醫(yī)保與相關(guān)信息數(shù)據(jù)壁壘，長沙市與長沙市局、第三方數(shù)據(jù)科技有限公司簽訂合作協(xié)議，打造“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)實驗室”，醫(yī)保與共計50億條相關(guān)信息數(shù)據(jù)活躍碰撞、無縫銜接，通過行為軌跡模型、醫(yī)療醫(yī)藥模型、群體特征模型、金融消費模型、政策仿真模型等實時分析醫(yī)療欺詐疑點信息，為打擊欺保工作提供實時預警和決策支撐。
